乳房纖維囊腫不算「疾病」?重大傷病險判該賠!
[2021/11/9]
「纖維囊腫」算不算疾病?曾有醫師表示它不算疾病,而是一種症狀表現,除非腫塊持續存在,才有惡性疑慮;如今,這項認定成為一樁保險金判賠的關鍵因素。
雲林一名陳姓女子於108年向產險公司投保重大傷病醫療險,投保幾個月後發現自己罹患乳癌二期,向產險公司申請理賠遭拒,最後法官根據關鍵事證,判決產險公司需給付陳女200萬保險金,全案仍可上訴。
這起案件的爭議點在於《保險法》第127條,究竟陳女在投保當下,知不知道自己患有疾病?
108年初,陳女發現胸部有硬塊,於該年的3月、6月分別到台大醫院雲林分院、長庚醫院嘉義分院檢查,結果皆顯示為良性囊腫。同年11月,她向產險公司投保重大傷病醫療險,保險金額200萬元。隔年4月,陳女因距離第一次檢查的時間已逾1年,於是再度到長庚醫院嘉義分院檢查,赫然發現罹患乳癌二期,隨後積極展開治療、取得重大傷病卡,並向產險公司申請理賠,沒想到產險公司依據《保險法》第127條拒絕理賠,陳女遂提出告訴。
產險公司指出,《保險法》第127條載明「保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。」也就是說,若被保險人是在「已在疾病中」的狀態投保,保險公司不必理賠。產險公司認為,陳女在投保前已經知道自己有纖維囊腫,不得在保單生效後,以發現病情惡化而要求理賠。
整起事件的癥結點在於陳女先前到兩家醫院所作的檢查,結果顯示是否為「惡性腫瘤」?有構成《保險法》第127條所謂的「疾病」?陳女是否帶病投保?
法官認為,所謂已在疾病中的「疾病」,是指會造成疼痛、異常行為甚至死亡的條件。然而,陳女在初次檢查後,得知自己有纖維囊腫但沒有進一步治療,原因在於台大醫院雲林分院的檢查結果為良性囊腫,醫師認為無需做任何治療;而長庚醫院嘉義分院亦判定為乳房囊腫,醫師建議再追蹤即可。
其次為進一步了解陳女就醫的狀況,法官特別徵詢兩家醫院的說法,台大醫院雲林分院表示檢查結果是良性腫瘤,不會將其視為「疾病」;長庚醫院嘉義分院則回覆初步檢查無明顯腫瘤,雖有良性病灶的臆測性診斷,但該診斷並不構成臨床的疾病。
此外,法官參考衛福部南投醫院衛教資訊指出,所有婦女約有40%會有乳房纖維囊腫症狀,並不必然會變為乳癌;而且產險公司無法提出證據證明陳女在投保當下,囊腫已轉化為惡性腫瘤。因此,法官認為產險公司以「已在疾病中」為由拒賠於法不合,最後判定產險公司需給付陳女200萬元重大疾病保險金。
此案在法官對於「纖維囊腫不算疾病」的解讀下做出有利保戶的判決,倘若有一天,這樣的認定被推翻,下一次的判決結果是否會翻轉?
(裁判字號:臺灣雲林地方法院 110 年保險字第 2 號民事判決)
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